Уролитиаза и методи за едоскопското и лечение
- сряда 24 август 2011
от Д-р Георги Атанасов 
Коментари: 0
Коментари: 0
Епидемиология :
Уролитиазата е едно от най-широко разпространените хронични заболявания сред населението на света. Епидемиологичните проучвания на уролитиазата са свързани със сериозни трудности, поради особенностите на заболяването, високия процент рецидиви и редица вродени или придобити метаболитни нарушения. Днес основателно се предполага, че засилената урбанизация през последните години също увеличава заболеваемостта на населението.
Съществуват редица области, където заболяването се среща сравнително по-често и има ендемичен характер. Такива региони са Мала Азия, Арабския полуостров, Южен Китай, Индонезия, Япония, Северна Австралия и др. България също попада в района на ендемично разпространение на уролитиазата. Трудно е да се установи кои са най-засегнатите области в страната поради непрекъснатата миграция на големи групи от хора. Има известни данни, които показват, че заболяването се среща по-често в регионите на София, Варна, Хасково, Кърджали.
Уролитиазата не е наследствено заболяване. От друга страна фамилното обременяване най-вероярно се дължи на сходен начин на живот, хранене, питеен режим, бит и други особенности. Около 25 % от пациентите с уролитиаза съобщават за фамилна обремененост.
Заболяването се среща във всички възрасти, но най-често болните са във възраст между 25 и 60 години. Максимума при мъжете е 35 години, докато при жените има два максимума – 30 години и 55 години, след менопаузата.
Калциевата литиаза е с най-висока честота. Двата бъбрека се засягат почти еднакво от заболяването с леко преобладаване на дясната страна. Двустранното засягане на бъбреците се наблюдава при малигнена литиаза ( при хормонални заболявания ).
Анамнестични данни :
Пациентите с анамнеза за бъбречно каменна болест често съобщават за предходни спонтанни елиминации на камъни с различна големина. Тези индиректни данни биха могли да ни помогнат да предвидим дали настоящия камък би имал тенденция за елиминация по нормален път. Предишни операции и манипулации също имат значение. Частична обструкция предизвикана от стриктура, вследствие на предходна операция, намалява възможността за безпроблемно преминаване на камъка през уретера.
Значимост на симптомите :
Периодите на възникване, времетраенето, честотата и силата на коликообразната болка при бъбречна криза, повръщането или наличието на субилеус, не дават обективна основа за вземане на решение за начина на лечение, при пациенти с камък в уретера. Най-общо казано интензивността на тези, или подобни симптоми не показва връзка с големината и местоположението на камъка в уретера и тенденцията той да бъде елиминиран спонтанно.
Изследвания :
1. Обзорна рентгенография на бъбреци, уретери и пикочен мехур – това е първото изследване, което ще покаже наличието, местоположението и големината на рентгенопозитивен камък.
2. Ултразвуково изследване на отделителната система – установява наличието на обструктивни промени на бъбречната колекторна система. Самия камък също може да бъде видян.
3. Венозна урография – рентгеново изследване с контрастно вещество. Препоръчва се извършването и при неколкодневен безболкови период, което значително подобрява информативността на изследването.
4. Компютърна томография - могат да бъдат установени камъни в уретера с размери 1-2 мм, независимо от нивото на което се намират. Отличен метод за откриване, както на рентгенопозитивна, така и на рентгенонегативна литиаза.
5. Ретроградна уретеропиелография и уретерна катетъризация – показана е, когато уретера не е изобразен по време на венозната урография или дроги образни техники, поради намалената бъбречна функция или обструкция. Тази диагностична манипулация често служи и за извършване на декомпресия на колекторната система, ако успеем да преминем с уретералния катетър покрай камъка. Ако камъка е близо до бъбречното легенче и успеем да го върнем в пиелона, то тогава е добре да поставим в уретера стенд, който да осигури дренаж на урината и да попречи на камъка отново да се върне в уретера. Това създава много благоприятни условия за последващо лечение.
6. Антеградна пиелоуретерография – изследването се извършва чрез пункция на дилатираната колекторна система на бъбрека, най-често под ехографски контрол. Аплицира се контрастна материя и се прави рентгенова снимка. След това се дилатира нефростомния тракт и се поставя нефростома за дренаж на урината.
Антеградна пиелоуретерография се извършва и през поставена вече оперативна или перкутанна нефростома, за установяване на проходимостта на уретера преди изваждането на нефростомата.
Ретроградна техника за лечение на уретерни камъни – уретерореноскопия и трансуретерална литотрипсия :
Уретерореноскопията се извършва в ендоурологична операционна зала, на рентгенова урологична маса. Аместезията може да бъде епидурална или обща. Пациента се поставя в положение за литотомия по гръб.
Срещуположния на изследваната срана крак се разполага хоризонтално. Тази поза спомага за отпускането на лумбалната мускулатура и улеснява оператора при проникването в уретера.
След проникването в пикочния мехур следва намирането и огледа на орефициума. Използват се познатите ориентири при конвенционалната цистоскопия. Особенното тук е, че зрителния ъгъл и зрителното поле са малки. По тази причина локализирането на орефициума може да бъде трудно или да изисква повече време.
Следващия етеп е проникването с уретерореноскопа в уретера. Извършва се с или без дилатация на уретерния орефициум. След локализиране на орефициума, през работния канал вкарваме в уретера водач ( guide wire ).
Завъртаме ендоскопа на 180о. При това положени, водача повдига горната устна на орефициума и се създава лумендостатъчно широк за да проникне върха на инструмента, който е скосен в предния край и това също улеснява манипулацията в този момент. След като сме проникнали в субмукозната част на уретера, внимателно завъртаме обратно ендоскопа. За правилната ориентация в този момент помощ ни оказва и рентгеновия контрол. Придвижването на уретера трябва да се извършва бавно, атравматично и безопасно, без резки движения и без насилие, под зрителен контрол.
Системата за трансуретерална литотрпсия, която се използва в МБАЛ Габрово е Калкутрипт на фирмата Щорц. За извършване на литотрипсията се използва солидна, ригидна сонда при директен контакт с камъка и визуален контрол. Принципът на работа е подобен на пневматичния чук.
След активирането на апарата, компресирания въздух задвижва метален проектил в ръкохватката срещу главата на сондата, като създава налягане от 3 атмосфери при честота от 12 Hz. В резултат на ударите на върха на сондата върху камъка се постига механично разчупване на камъка. Това е един ефективен и сравнително евтин метод за литотрипсия.
Значително по-съвременни методи са ултразвуковата и лазерната литотрипсия.
Ултразвуковия литотриптор се състои от ултразвуков генератор, аспирационна помпа, пусков педал, сонотрод у ултразвукова сонда. Разрушаването на камъка, чрез този метод, се извършва от механичните трптения на върха на сондата, генерирани от ултразвук с честота 23-27 KHz при пълен контакт между сондата и камъка.
Предимството на метода е, че сондите са централно перфорирани и свързани с пулсова аспирационна помпа. Това осигурява аспириране на фрагментите на камъка, заедно с иригационната течност, в момента на литотрипсията. Сондите са метални и позволяват дълготрайна употреба, което значително намалява цената на литотрипсията.
Лазерна литотрипсия :
Дезинтеграцията на уринарни камъни може да се постигне и чрез пулсов лазер – това е лазер, емитиращ висока енергия, но пулсово, на извънредно къс интервал от време, от порядъка на наносекунди. При това въздействие камъкът се разрушава от термични сили на напрежение.
При пулсовия цветен лазер дължината на вълната варира от 450 до 590 nm. За литотрипсия се използва емисия с дължина 504 nm, поради факта, че при тази дължина на вълната има най-голяма разлика в поглъщането на енергията от камъка и тъканите. Като оптимални параметри при пулсовия цветен лазер са установени: 504 nm дължина на вълната с честота 1 µsec.
Предимствата на лазерната литотрипсия са прецизния визуален контрол на дезинтеграцията, малкия калибър и гъвкавостта на светловодите, което дава възможност за работа с флексибилни и с много малък калибър ендоскопи и неувреждането на тъканите. Като относителен недостатък се смята високата цена на апарата и светловодите.
Д-р Георги Атанасов
Урологично отделение
МБАЛ "Д-р Тота Венкова" АД гр. Габрово
Уролитиазата е едно от най-широко разпространените хронични заболявания сред населението на света. Епидемиологичните проучвания на уролитиазата са свързани със сериозни трудности, поради особенностите на заболяването, високия процент рецидиви и редица вродени или придобити метаболитни нарушения. Днес основателно се предполага, че засилената урбанизация през последните години също увеличава заболеваемостта на населението.
Съществуват редица области, където заболяването се среща сравнително по-често и има ендемичен характер. Такива региони са Мала Азия, Арабския полуостров, Южен Китай, Индонезия, Япония, Северна Австралия и др. България също попада в района на ендемично разпространение на уролитиазата. Трудно е да се установи кои са най-засегнатите области в страната поради непрекъснатата миграция на големи групи от хора. Има известни данни, които показват, че заболяването се среща по-често в регионите на София, Варна, Хасково, Кърджали.
Уролитиазата не е наследствено заболяване. От друга страна фамилното обременяване най-вероярно се дължи на сходен начин на живот, хранене, питеен режим, бит и други особенности. Около 25 % от пациентите с уролитиаза съобщават за фамилна обремененост.
Заболяването се среща във всички възрасти, но най-често болните са във възраст между 25 и 60 години. Максимума при мъжете е 35 години, докато при жените има два максимума – 30 години и 55 години, след менопаузата.
Калциевата литиаза е с най-висока честота. Двата бъбрека се засягат почти еднакво от заболяването с леко преобладаване на дясната страна. Двустранното засягане на бъбреците се наблюдава при малигнена литиаза ( при хормонални заболявания ).
Анамнестични данни :
Пациентите с анамнеза за бъбречно каменна болест често съобщават за предходни спонтанни елиминации на камъни с различна големина. Тези индиректни данни биха могли да ни помогнат да предвидим дали настоящия камък би имал тенденция за елиминация по нормален път. Предишни операции и манипулации също имат значение. Частична обструкция предизвикана от стриктура, вследствие на предходна операция, намалява възможността за безпроблемно преминаване на камъка през уретера.
Значимост на симптомите :
Периодите на възникване, времетраенето, честотата и силата на коликообразната болка при бъбречна криза, повръщането или наличието на субилеус, не дават обективна основа за вземане на решение за начина на лечение, при пациенти с камък в уретера. Най-общо казано интензивността на тези, или подобни симптоми не показва връзка с големината и местоположението на камъка в уретера и тенденцията той да бъде елиминиран спонтанно.
Изследвания :
1. Обзорна рентгенография на бъбреци, уретери и пикочен мехур – това е първото изследване, което ще покаже наличието, местоположението и големината на рентгенопозитивен камък.
2. Ултразвуково изследване на отделителната система – установява наличието на обструктивни промени на бъбречната колекторна система. Самия камък също може да бъде видян.
3. Венозна урография – рентгеново изследване с контрастно вещество. Препоръчва се извършването и при неколкодневен безболкови период, което значително подобрява информативността на изследването.
4. Компютърна томография - могат да бъдат установени камъни в уретера с размери 1-2 мм, независимо от нивото на което се намират. Отличен метод за откриване, както на рентгенопозитивна, така и на рентгенонегативна литиаза.
5. Ретроградна уретеропиелография и уретерна катетъризация – показана е, когато уретера не е изобразен по време на венозната урография или дроги образни техники, поради намалената бъбречна функция или обструкция. Тази диагностична манипулация често служи и за извършване на декомпресия на колекторната система, ако успеем да преминем с уретералния катетър покрай камъка. Ако камъка е близо до бъбречното легенче и успеем да го върнем в пиелона, то тогава е добре да поставим в уретера стенд, който да осигури дренаж на урината и да попречи на камъка отново да се върне в уретера. Това създава много благоприятни условия за последващо лечение.
6. Антеградна пиелоуретерография – изследването се извършва чрез пункция на дилатираната колекторна система на бъбрека, най-често под ехографски контрол. Аплицира се контрастна материя и се прави рентгенова снимка. След това се дилатира нефростомния тракт и се поставя нефростома за дренаж на урината.
Антеградна пиелоуретерография се извършва и през поставена вече оперативна или перкутанна нефростома, за установяване на проходимостта на уретера преди изваждането на нефростомата.
Ретроградна техника за лечение на уретерни камъни – уретерореноскопия и трансуретерална литотрипсия :
Уретерореноскопията се извършва в ендоурологична операционна зала, на рентгенова урологична маса. Аместезията може да бъде епидурална или обща. Пациента се поставя в положение за литотомия по гръб.
Срещуположния на изследваната срана крак се разполага хоризонтално. Тази поза спомага за отпускането на лумбалната мускулатура и улеснява оператора при проникването в уретера.
След проникването в пикочния мехур следва намирането и огледа на орефициума. Използват се познатите ориентири при конвенционалната цистоскопия. Особенното тук е, че зрителния ъгъл и зрителното поле са малки. По тази причина локализирането на орефициума може да бъде трудно или да изисква повече време.
Следващия етеп е проникването с уретерореноскопа в уретера. Извършва се с или без дилатация на уретерния орефициум. След локализиране на орефициума, през работния канал вкарваме в уретера водач ( guide wire ).
Завъртаме ендоскопа на 180о. При това положени, водача повдига горната устна на орефициума и се създава лумендостатъчно широк за да проникне върха на инструмента, който е скосен в предния край и това също улеснява манипулацията в този момент. След като сме проникнали в субмукозната част на уретера, внимателно завъртаме обратно ендоскопа. За правилната ориентация в този момент помощ ни оказва и рентгеновия контрол. Придвижването на уретера трябва да се извършва бавно, атравматично и безопасно, без резки движения и без насилие, под зрителен контрол.
Системата за трансуретерална литотрпсия, която се използва в МБАЛ Габрово е Калкутрипт на фирмата Щорц. За извършване на литотрипсията се използва солидна, ригидна сонда при директен контакт с камъка и визуален контрол. Принципът на работа е подобен на пневматичния чук.
След активирането на апарата, компресирания въздух задвижва метален проектил в ръкохватката срещу главата на сондата, като създава налягане от 3 атмосфери при честота от 12 Hz. В резултат на ударите на върха на сондата върху камъка се постига механично разчупване на камъка. Това е един ефективен и сравнително евтин метод за литотрипсия.
Значително по-съвременни методи са ултразвуковата и лазерната литотрипсия.
Ултразвуковия литотриптор се състои от ултразвуков генератор, аспирационна помпа, пусков педал, сонотрод у ултразвукова сонда. Разрушаването на камъка, чрез този метод, се извършва от механичните трптения на върха на сондата, генерирани от ултразвук с честота 23-27 KHz при пълен контакт между сондата и камъка.
Предимството на метода е, че сондите са централно перфорирани и свързани с пулсова аспирационна помпа. Това осигурява аспириране на фрагментите на камъка, заедно с иригационната течност, в момента на литотрипсията. Сондите са метални и позволяват дълготрайна употреба, което значително намалява цената на литотрипсията.
Лазерна литотрипсия :
Дезинтеграцията на уринарни камъни може да се постигне и чрез пулсов лазер – това е лазер, емитиращ висока енергия, но пулсово, на извънредно къс интервал от време, от порядъка на наносекунди. При това въздействие камъкът се разрушава от термични сили на напрежение.
При пулсовия цветен лазер дължината на вълната варира от 450 до 590 nm. За литотрипсия се използва емисия с дължина 504 nm, поради факта, че при тази дължина на вълната има най-голяма разлика в поглъщането на енергията от камъка и тъканите. Като оптимални параметри при пулсовия цветен лазер са установени: 504 nm дължина на вълната с честота 1 µsec.
Предимствата на лазерната литотрипсия са прецизния визуален контрол на дезинтеграцията, малкия калибър и гъвкавостта на светловодите, което дава възможност за работа с флексибилни и с много малък калибър ендоскопи и неувреждането на тъканите. Като относителен недостатък се смята високата цена на апарата и светловодите.
Д-р Георги Атанасов
Урологично отделение
МБАЛ "Д-р Тота Венкова" АД гр. Габрово